Por muitos anos, operar a axila foi considerado uma etapa obrigatória no tratamento do câncer de mama. A lógica parecia simples: como os linfonodos podem ser uma via de disseminação da doença, removê-los ajudaria no controle do câncer e forneceria informações importantes para o estadiamento. Com o avanço da ciência, essa visão mudou. Hoje sabemos que nem toda paciente se beneficia de cirurgias mais extensas na axila e que, em muitos cenários, é possível reduzir e, em casos bem selecionados, até evitar a intervenção cirúrgica sem comprometer desfechos importantes, como o controle da doença e a sobrevida. O principal ganho costuma vir na forma de menos complicações, especialmente linfedema, dor crônica e limitações de movimento no braço e no ombro.
A grande mudança prática começou com a biópsia do linfonodo sentinela. Em vez de retirar vários linfonodos de uma vez, procedimento conhecido como esvaziamento axilar, o cirurgião identifica e remove apenas os primeiros linfonodos que recebem a drenagem da mama, aqueles com maior probabilidade de conter células tumorais caso haja disseminação. Se esses linfonodos estiverem livres de doença, a chance de comprometimento axilar relevante é baixa e a paciente se beneficia de uma abordagem menos agressiva. Com o tempo, a pergunta deixou de ser apenas “biópsia do sentinela ou esvaziamento?” e passou a ser “quando é possível não esvaziar, mesmo com sentinela positivo?” e “quando se pode não operar a axila de forma alguma?”.
Em mulheres com câncer de mama inicial e axila sem sinais de doença ao exame clínico e ao ultrassom, estudos recentes sustentam que, para grupos selecionados, pode ser seguro omitir completamente a cirurgia axilar. Os estudos SOUND e INSEMA, este último publicado no New England Journal of Medicine, avaliaram justamente esse cenário e mostraram resultados muito próximos entre as pacientes operadas e as não operadas na axila, com recorrências raras em ambos os grupos. Na prática, isso abre espaço para uma discussão mais personalizada: em algumas pacientes, a informação que a cirurgia traria não mudaria o plano de tratamento e, portanto, pode não justificar o risco de complicações.
Quando a biópsia do linfonodo sentinela é realizada e o resultado é positivo, muitas pessoas imaginam que o próximo passo é inevitável: retirar o restante da axila. Aqui também houve uma mudança importante. O estudo ACOSOG Z0011 acompanhou mulheres com câncer de mama inicial, sem linfonodos palpáveis, tratadas com cirurgia conservadora e com poucos linfonodos sentinelas positivos. O estudo demonstrou, em seguimento de longo prazo, que não realizar o esvaziamento nesses casos não piorou a sobrevida global. Para muitas pacientes dentro desse contexto, incluindo radioterapia e tratamento sistêmico conforme indicação, o esvaziamento pode ser evitado, preservando qualidade de vida sem abrir mão da segurança oncológica.
Em situações nas quais existe a dúvida entre operar ou tratar a axila com radioterapia, o ensaio AMAROS é uma referência importante. Ele comparou esvaziamento axilar com radioterapia axilar em pacientes com linfonodo sentinela positivo e demonstrou excelente controle regional em ambos os grupos, com diferença relevante a favor da radioterapia no risco de linfedema. Isso não significa que a radioterapia substitua a cirurgia em todos os casos, mas reforça que existem alternativas eficazes e menos agressivas quando o objetivo é o controle regional e o contexto clínico permite essa escolha.
O volume da doença encontrada no linfonodo também pesa na decisão. Quando o achado é muito pequeno, tecnicamente chamado de micrometástase, estudos mostraram que omitir o esvaziamento axilar pode ser seguro, sem prejuízo relevante para os desfechos oncológicos. Nesses casos, o custo da cirurgia mais extensa tende a ser maior do que o benefício que ela oferece.
O cenário das pacientes que fazem quimioterapia antes da cirurgia, o chamado tratamento neoadjuvante, exige atenção especial, pois a axila pode mudar significativamente após o tratamento. Linfonodos que estavam comprometidos no diagnóstico podem responder e não apresentar mais doença detectável. Nesses casos, é possível discutir abordagens menos extensas, mas com cautela, porque a decisão depende de como a axila estava no início, de como respondeu ao tratamento e da técnica utilizada para avaliá-la na cirurgia. Quando persiste doença linfonodal relevante, o esvaziamento segue sendo necessário.
No fim, “menos cirurgia” não é um slogan: é uma forma de pensar baseada em risco e benefício. A decisão sobre a axila integra exame clínico, imagem, características do tumor, tipo de cirurgia da mama, plano de radioterapia, resposta ao tratamento sistêmico e preferências da paciente. Em serviços bem estruturados, isso é discutido em equipe multidisciplinar, porque a axila não é um capítulo isolado: ela faz parte do plano terapêutico como um todo.
FAQ
Se não operar a axila, fico “sem estadiamento” e com tratamento incompleto?
Nem sempre. Atualmente, muitas decisões de tratamento dependem mais da biologia do tumor, como receptores hormonais e HER2, do que do número exato de linfonodos retirados. Em pacientes selecionadas, omitir a cirurgia axilar pode ser seguro quando essa informação não mudaria condutas importantes e quando o restante do tratamento está bem estruturado.
Se o sentinela for positivo, por que não tirar tudo “para garantir”?
Porque “tirar tudo” tem consequências reais. Em cenários específicos, estudos mostraram que o esvaziamento não trouxe ganho proporcional em desfechos principais, enquanto aumenta o risco de linfedema, dor crônica e limitação funcional do braço. A decisão deve pesar o que se ganha e o que se perde.
O que aumenta mais o risco de linfedema: a biópsia do sentinela ou o esvaziamento?
O risco existe com qualquer intervenção axilar, mas é significativamente maior com o esvaziamento. Esse é um dos principais motivos pelos quais a tendência atual é reduzir cirurgias na axila sempre que for seguro fazê-lo.
Em quem ainda faz sentido esvaziar a axila?
Em geral, quando há comprometimento linfonodal mais extenso, persistência de doença após tratamento neoadjuvante, ou quando o resultado da cirurgia mudaria claramente o plano de tratamento. Cada caso precisa ser avaliado individualmente.
Quem faz mastectomia pode omitir a cirurgia axilar do mesmo modo que quem faz cirurgia conservadora?
Não necessariamente. Parte das evidências que permitem reduzir a cirurgia axilar está associada ao contexto de cirurgia conservadora com radioterapia. Em mastectomia, o planejamento pode ser diferente, exigindo ainda mais individualização.
Depois de quimioterapia antes da cirurgia, é possível evitar o esvaziamento mesmo tendo tido linfonodos positivos no início?
Em alguns casos, sim. Depende de como a axila estava no diagnóstico, de como respondeu ao tratamento e da técnica empregada na avaliação cirúrgica. Quando ainda há doença residual relevante, o esvaziamento segue sendo indicado na maioria dos casos.
Dr. Rodrigo Campos Christo
Mastologista/Cirurgião de Mamas
* Conteúdo informativo. Não substitui a necessidade de consulta médica, exame físico e orientação individualizada.
Referências bibliográficas
- Reimer T, et al. Axillary Surgery in Breast Cancer. Primary Results of the INSEMA Trial. New England Journal of Medicine. 2024.
- Gentilini OD, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery. The SOUND Randomized Clinical Trial.
- Giuliano AE, et al. Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-Year Overall Survival. ACOSOG Z0011. JAMA. 2017.
- Donker M, et al. Radiotherapy or Surgery of the Axilla After a Positive Sentinel Node. 10-Year Results of the AMAROS Trial. Journal of Clinical Oncology. 2023.
- Galimberti V, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases. IBCSG 23-01: 10-year follow-up. The Lancet Oncology. 2018.
- Boughey JC, et al. Sentinel Lymph Node Surgery after Neoadjuvant Chemotherapy. ACOSOG Z1071. JAMA. 2013.
- Park KU, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2025.